W trakcie hospitalizacji noworodka często obserwujemy spadki tętna, które też nazywamy bradykardią. Te objawy mogą być łagodne i że tak powiem niewinne, ale czasami mogą być oznaką ukrytych problemów zdrowotnych u danego dziecka. NIezależnie od przyczyny tych bradykardii, powodują one niepokój i stres u rodziców.
Wielokrotnie w trakcie moich dyżurów poświęcałem godziny na wyjaśnienie tego problemu rodzicom, którzy po przeczytaniu jakiegoś artykułu w Internecie na ten temat byli zdezorientowani.
Na początek dobra wiadomość; w większości przypadków bradykardii u noworodków ten stan zwykle nie zagraża ich życiu i ustępuje samoistnie.
Złą wiadomością jest to, że bradykardie mogą trwać przez jakiś czas, i wszyscy rodzice i lekarze będą sfrustrowani, zwłaszcza jeśli dziecko wygląda bardzo dobrze i mogłoby zostać wypisane do domu, gdyby nie spadki tętna.
W moim artykule wyjaśnię, czym są spadki tętna, jakie są ich częste przyczyny oraz jakie objawy lub problemy mogą towarzyszyć tym stanom.
Parametry życiowe u noworodka
Jeśli u noworodka stwierdzimy jakiekolwiek problemy (wcześniactwo, problemy z karmieniem, niski poziom glukozy lub problemy z oddychaniem) takie dziecko zostanie umieszczone na oddziale intensywnej terapii lub w na sali obserwacyjnej.
Gdy to nastąpi, będziemy uważnie śledzić różne parametry życiowe u dziecka: temperaturę ciała, częstość oddechów, tętno i ciśnienie krwi.
Aby pomóc nam w ciągłym śledzeniu i obserwowaniu dzieci, większość noworodków z problemami zdrowotnymi zostanie podłączona do monitorów.
Monitory kardio-oddechowe dostarczają informacji o częstości oddechów dziecka, częstości akcji serca, ciśnieniu krwi i poziomie natlenienia (tzw. saturacji tlenem). Większość monitorów posiada pamięć cyfrową co pozwala nam przeanalizować zdarzenia, które zaszły w przeszłości.
Jakiekolwiek nieprawidłowości stwierdzone podczas obserwacji dziecka lub zauważone na monitorach mogą być powodem do niepokoju, szczególnie gdy korelują ze stanem klinicznym dziecka.
Chociaż tematem mojego artykułu są spadki częstotliwości akcji serca (tętna) u noworodków, proponuję by zapoznać się ze wszystkimi opisanymi poniżej terminami dotyczących nieprawidłowych parametrów życiowych, ponieważ często są one ze sobą powiązane; a to powiązanie może pomóc nam w procesie diagnostycznym.
Hipotermia to termin używany do opisania nieprawidłowej niskiej temperatury. Hipotermia jest powszechna u wcześniaków, czasami występuje także u dzieci donoszonych z powodu niskiej temperatury otoczenia lub pojawi się u dzieci z zakażeniem.
Hipertermia to termin używany do opisania gorączki lub nieprawidłowo wysokiej temperatury ciała. Gorączka może wystąpić u niemowląt z powodu za wysokiej temperatury otoczenia (na przykład, dziecko w inkubatorze z ustawioną zbyt wysoką temperaturą) lub może pojawić się u dzieci z infekcjami.
Średnia temperatura ciała dziecka powinna być mniej więcej taka sama jak u osoby dorosłej: 36.6 stopni Celsjusza.
Średnia częstość oddechów u obudzonego dziecka waha się między 40 a 60 oddechami na minutę. Kiedy dziecko oddycha szybciej niż 60 razy na minutę, mówimy, że ma “tachypnoe”. Kiedy dziecko oddycha wolniej niż co 30-40 oddechów na minutę, mówimy, że ma hipowentylację.
Wreszcie, jeśli dziecko przestaje oddychać całkowicie na dłużej niż 15-20 sekund, nazywamy to bezdechem (mój artykuł na temat bezdechu u wcześniaków).
Częste i przedłużające się epizody bezdechu zwykle będą prowadziły do spadku częstości akcji serca i obniżenia poziomu tlenu (desaturacji lub niedotlenienia).
Średnie tętno u obudzonych noworodków waha się między 120 a 160 na minutę. Jednak czasami głęboko śpiące dzieci mogą mieć tętno spadające do 80 lub 90 na minutę. Tętno na takim poziomie u obudzonych dzieci lub poniżej tego poziomu u śpiącego dziecka nazywane jest bradykardią.
Nagły spadek częstości akcji serca o 20 na minutę podczas karmienia lub u śpiącego dziecka nazywany jest również okresową bradykardią.
Hipoksja to termin dla niskiego poziomu tlenu w organizmie. Trudno jest bezpośrednio zmierzyć poziom tlenu bez wykonania badania krwi. Dlatego w tym celu używamy monitorów saturacji tlenem albo pulsoksymetrów. Monitor saturacji tlenowej ocenia procent hemoglobiny we krwi która jest związana z tlenem; to może dać nam ogólne pojęcie o poziomie tlenu w organizmie.
Dlatego zamiast mówić o poziomie tlenu, pielęgniarki i lekarze często używają terminu: saturacja tlenowa lub w skrócie saturacja.
Dobra saturacja u dziecka to wynik powyżej 92%, a idealnie w wysokich 90-tkach. Istnieją pewne sytuacje u niemowląt, szczególnie jeśli dziecko jest wcześniakiem lub ma wrodzoną wadę serca, w których tolerujemy niższe odczyty. Jednak, ogólnie rzecz biorąc, każde saturacja tlenowa poniżej 92% u noworodka skłoniłaby nas do przeprowadzenia diagnostyki i rozważenia leczenia tlenem.
Podejście diagnostyczne przy spadkach tętna u noworodka
Każde dziecko z bradykardią powinno zostać podłączone do monitora kardio-oddechowego w celu oceny nasilenia tych epizodów i ich korelacji z częstością oddechów i poziomem saturacji tlenowej.
Ponadto, jeśli chcemy rozważyć inne przyczyny spadków tętna niż „tylko” wcześniactwo, problemy z karmieniem czy „fizjologiczny” refluks, będziemy musieli wykonać dodatkowe testy.
Jeśli podejrzewamy infekcję wykonamy posiewy krwi i morfologię krwi.
W przypadku podejrzewanych nieprawidłowości w ośrodkowym układzie nerwowym możemy zlecić EEG (badanie elektryczne mózgu) i badania obrazowe mózgu, takie jak USG, Tomografia Komputerowa (KT) lub Rezonans Magnetyczny (MRI).
Załóżmy, że u dziecka podejrzewamy nieprawidłowości w sercu. W takim przypadku wykonamy EKG (badanie elektryczne funkcji serca) i Echo (badanie ultrasonograficzne serca w celu zbadania anatomii i funkcji serca).
Gdy mamy do czynienia z niemowlętami z ciężkimi epizodami krztuszenia się, może być konieczne wykluczenie nieprawidłowości anatomicznych w ich układzie oddechowym i pokarmowym.
Wady wrodzone (w strukturze) gardła, żołądka, przełyku, tchawicy lub płuc mogą przyczyniać się do takich poważnych epizodów. W takich przypadkach wykonanie tomografii komputerowej lub zdjęć rentgenowskich z kontrastem lub bez miałoby duży sens.
Chcę podkreślić, że większość noworodków ze spadkami tętna nie potrzebuje żadnych dodatkowych badań poza dokładną obserwacją kliniczną. Jednak wszystkie te dzieci muszą być często lub stale monitorowane, abyśmy nie przegapili objawów poważniejszych chorób.
Najpoważniejszą przyczyną bradykardii lub epizodów bezdechu, którą zawsze chcę wykluczyć są infekcje. Moim zdaniem jest to konieczne, ponieważ jeśli infekcja nie zostanie szybko rozpoznana i natychmiast leczona, to może zagrażać życiu dziecka.
U niemowląt z infekcją zwykle występuje nagłe pogorszenie stanu ogólnego i zaistnieją nieprawidłowe parametry życiowe. Ponadto, jeśli dzieci z infekcjami nie otrzymają leczenia, to ich stan z czasem pogorszy się, w przeciwieństwie do zdrowych niemowląt ze spadkiem tętna spowodowanymi ich niedojrzałością lub refluksem.
Przyczyny spadków tętna u noworodków
Ogólnie rzecz biorąc, można powiedzieć, że jeśli spadki tętna towarzyszą karmieniu dziecka i nie występują podczas snu lub odpoczynku, prawdopodobnie wynikają z dwóch przyczyn:
- NIedojrzałość dziecka i brak koordynacji w trakcie jedzenia odruchów ssania, połykania i oddychania (Najczęstsza przyczyna)
- Refluks żołądkowo-przełykowy (może też wystąpić we śnie lub spoczynku)
Niekiedy dzieci z wrodzonymi chorobami serca szybko męczą się, co prowadzi też do spadku tętna podczas karmienia butelką lub piersią.
Przyczyny bradykardii u noworodków pojawiającej się we śnie lub spoczynku:
- infekcje
- bezdech wcześniaczy
- arytmie serca lub niskie tętno bazowe
- stany ośrodkowego układu nerwowego, w tym drgawki
- nieprawidłowości metaboliczne
- refluks i ulewania (refluks żołądkowo-przełykowy)
- niektóre stany związane ze spadkiem częstości akcji serca podczas karmienia.
Niedojrzałość procesu karmienia
Brak prawidłowej koordynacji odruchów procesu karmienia jest prawdopodobnie najczęstszą przyczyną spadków częstości akcji serca.
Do karmienia noworodka potrzebne są trzy odruchy: ssanie, połykanie i oddychanie. Te trzy umiejętności muszą być tak skoordynowane, aby dziecko zbyt szybko się nie męczyło i nie zachłystywało mleka do płuc.
Dziecko z problemami w karmieniu może mieć różne do tego przyczyny. Dla niektórych jest zbyt trudne ssanie. Inne nie są w stanie skoordynować odruchów ssania i połykania z oddychaniem doprowadzając do aspiracji pokarmu do płuc. Inne z kolei „zapominają” o oddychaniu podczas karmienia i ssą tak długo, aż zabraknie im tchu i ich tętno i saturacja tlenowa spadają.
Niedojrzałe odruchy karmienia występują głównie u wcześniaków, ale czasami mogą się pojawić także u dzieci urodzonych po 37 tygodniu.
U przeważającej liczby dzieci umiejętność karmienia poprawia się z czasem i przy odpowiedniej terapii (trenowanie dziecka jak jeść). Przez trening mam na myśli konsekwentne stosowanie właściwych technik karmienia i nie zmuszanie dziecka do picia mleka, jeśli jest zmęczone lub fizjologicznie nie jest jeszcze na to gotowe.
Ciężki refluks żołądkowo-przełykowy
Po zassaniu mleka z butelki czy piersi, dziecko połyka pobrany pokarm który przechodzi z ust do przełyku i do żołądka. U dorosłych, w normalnych warunkach pokarm nie wraca z żołądka do przełyku, chyba że zwymiotujemy. „Strażnikiem” jest okrężny mięsień zwany dolnym zwieraczem przełyku, który kurczy się po przejściu pokarmu do żołądka i nie pozwala na jego powrót.
U noworodków, ten dolny zwieracz przełyku jest bardzo słabo rozwinięty i nie spełnia jeszcze w pełni swojej funkcji. Dlatego większość dzieci urodzonych o czasie, a z pewnością wszystkie wcześniaki, mają pewien stopień refluksu. Osoby niebędące lekarzami i rodzice powiedzą ci, że ich dziecko często ulewa lub pluje.
Jeśli dziecko nie ma problemów z karmieniem, rośnie i przybiera na wadze, a refluks nie przeszkadza mu w oddychaniu, nie martwimy się jego istnieniem. Wiemy, że z czasem ulewania staną się rzadsze i zwykle w wieku 6-9 miesięcy wszystkie dzieci z nich wyrosną.
Tylko niewielka ilość dzieci z refluksem będzie miała poważniejsze problemy jak na przykład trudności z przybieraniem na wadze czy zachłystywanie się z epizodami zapaleń płuc. Istnieje wiele kontrowersji dotyczących procesu diagnostycznego oraz tego, czy i jak leczyć refluks, więc zostawię to na inny artykuł.
Jeszcze raz podkreślę, że refluksu w większości przypadków nie należy leczyć żadnymi lekami ani operacjami. Postępowanie po rozpoznaniu refluksu zazwyczaj ogranicza się do prawidłowej techniki karmienia, zagęszczania mleka i właściwego ułożenia dziecka po karmieniu.
Anatomiczne wady układu oddechowego lub pokarmowego
Niektóre nieprawidłowości anatomiczne mogą przyczyniać się do spadków tętna podczas karmienia. Przykładem takich problemów może być guz uciskający na drogi pokarmowe i oddechowe lub istnienie przetoki między układem oddechowym i pokarmowym prowadzące do aspiracji mleka do płuc (przetoka=połączenie między tchawicą a przełykiem).
Ta ostatnia nazywana jest przetoką tchawiczo-przełykową. Zazwyczaj dzieci z takimi wadami są łatwe do zdiagnozowania. Często występują u nich epizody przypominające krztuszenie się, kaszel, ślinienie się, bezdechy, spadki częstości akcji serca i spadki poziomów tlenu.
U niektórych może nawet pojawić się przewlekle przyspieszony oddech i konieczna może być terapia tlenowa z powodu zapalenia płuc wywołanego zachłyśnięciem.
Choroby układu oddechowego i sercowo-naczyniowego
Noworodki z chorobami serce i płuc często mają przyspieszony oddech. To z kolei będzie powodować trudności w koordynacji odruchów ssania i połykania z oddychaniem. Żeby zapobiec zachłyśnięciu unikamy karmienia niemowląt, które oddychają zbyt szybko.
U niemowląt z wrodzoną wadą serca, innym objawem, który może się pojawić podczas karmienia, będzie zwiększone pocenie się i zbytnie zmęczenie dziecka.
Bezdech wcześniaków
Bezdech wcześniaków może powodować spadek tętna podczas snu. Bezdech jest definiowany jako zatrzymanie oddechu trwające 15-20 sekund lub krócej, jeśli towarzyszą mu znaczne zmiany częstości akcji serca lub poziomów tlenu.
Bezdech będzie nazywany „bezdechem wcześniaków”, jeśli najbardziej prawdopodobną przyczyną bezdechu jest niedojrzałość dziecka z powodu przedwczesnego porodu.
Nieprawidłowości w mózgu.
Stany ośrodkowego układu nerwowego, które mogą wpływać na częstość akcji serca to:
- drgawki – zaburzenia napadowe
- ciężkie niedotlenienie przy urodzeniu powodujące uszkodzenie mózgu (zwykle związane z bardzo niskimi wynikami w skali Apgar po urodzeniu)
- wodogłowie
- guzy mózgu
- nieprawidłowości rozwojowe mózgu
- krwotoki w mózgu
- zatory w naczyniach mózgu (udary)
Zwykle dzieci dotknięte nieprawidłowościami w ośrodkowym układzie nerwowym będą miały specyficzny wywiad lub objawy pozwalające nam podejrzewać taką etiologię.
Na przykład u dzieci, które miały niskie wyniki w skali Apgar przy urodzeniu, nieprawidłowe USG w czasie ciąży, niskie napięcie mięśniowe lub drgawki, podejrzewa się te schorzenia i będą one wymagały dalszych badań diagnostycznych i leczenia.
Nieprawidłowości metaboliczne (glukoza, kwasowość, wapń i inne)
Nieprawidłowe poziomy potasu, wapnia, sodu, glukozy lub kwasu w naszym organizmie mogą wpływać na napięcie mięśniowe, powodować drgawki lub wpływać na jakość naszego oddychania i częstość akcji serca bezpośrednio lub pośrednio.
Spadki częstości akcji serca w przypadku schorzeń metabolicznych nie są ich najczęstszym objawem. Jeśli podejrzewamy te stany jako ich przyczynę, to można je łatwo zdiagnozować, wykonując proste badania krwi.
Infekcje lub sepsa
Zawsze, gdy u noworodka następuje nagła zmiana parametrów życiowych lub jego stanu, musimy rozważyć infekcje jako diagnozę numer jeden, którą należy potwierdzić lub wykluczyć. Dzieje się tak, ponieważ infekcje są niebezpieczne; mogą cię zabić. Z drugiej strony, jeśli zostaną wcześnie rozpoznane, infekcje można leczyć – wystarczy podać cykl antybiotyków.
Nagłe pojawienie się bezdechów, spadków częstości akcji serca, desaturacji lub nieprawidłowej temperatura ciała powinny skłonić nas do rozważenia infekcji jako diagnozy. W takich przypadkach wykonalibyśmy badania krwi i moczu (posiewy ze krwi i moczu oraz morfologię krwi) i rozpoczęlibyśmy terapię antybiotykami aż do ostatecznego potwierdzenia lub wykluczenia infekcji.
Arytmie – zaburzenia rytmu serca
Arytmia to termin używany do opisania nieregularnego rytmu serca lub nienormalnie niskiego lub wysokiego tętna. Arytmie mogą występować z powodu bezpośrednich problemów z sercem lub czynników zewnętrznych, takich jak uszkodzenie mózgu lub nieprawidłowości metaboliczne.
Arytmie mogą powodować spadki tętna zarówno podczas karmienia, jak i snu.
Gdy podejrzewa się arytmię, pierwszym krokiem diagnostycznym będzie wykonanie badania elektrycznego serca (EKG) i USG serca (echo), aby upewnić się, że struktura anatomiczna serca jest prawidłowa.
Leczenie arytmii będzie zależało od jej nasilenia. Może obejmować jedynie obserwację, leki lub też operację laserem.
Leczenie spadków tętna u noworodków
Leczenie spadków tętna będzie zależało od ich etiologii (przyczyny). Jeśli problem wynika z niedojrzałych umiejętności karmienia, najlepszym rozwiązaniem jest cierpliwość i umożliwienie dziecku nauczenia się efektywnej techniki jedzenia.
Jeśli problem wynika z refluksu żołądkowo-przełykowego, najlepszym podejściem jest prawidłowa technika karmienia, czasami zagęszczanie mleka i upływ czasu, który pozwoli na wzrost i wzmocnienie się dolnego zwieracza przełyku.
Czasami refluks żołądkowo-przełykowy leczy się lekami (kontrowersyjne) i bardzo rzadko operacją.
Bezdech wcześniaczy zawsze z czasem ustępuje; niemniej jednak u wielu wcześniaków leczymy go kofeiną i podajemy tlen przy użyciu kaniuli nosowej czy aparatu CPAP.
Zakażenia leczymy antybiotykami.
Nieprawidłowości anatomiczne mogą wymagać chirurgicznego leczenia; na szczęście takie schorzenia zdarzają się rzadko.
Schorzenia takie jak nieprawidłowości metaboliczne, problemy z sercem lub układem oddechowym lub choroby ośrodkowego układu nerwowego mogą wymagać specjalistycznych technik diagnostycznych i leczenia, których wyjaśnienie wykracza poza zakres tego artykułu. Należy jednak pamiętać, że te ostatnie choroby są rzadkimi przyczynami spadków tętna u noworodków, zwłaszcza jeśli ogólny stan dziecka jest dobry.
Podsumowując chcę podkreślić, że większość przypadków spadków tętna podczas karmienia lub snu, ma doskonałe rokowania i z czasem ustępuje.
Moja rada dla rodziców dzieci ze spadkami tętna. Nie skupiajcie się na obserwowaniu monitora i nie denerwujcie się każdym sygnałem lub alarmem.
Monitory generują wiele fałszywych alarmów. Zamiast tego, spróbujcie lepiej nauczyć się jak wasze dziecko reaguje na różne bodźce. Obserwujcie swoje dziecko podczas snu i karmienia. Pielęgniarki i neonatolodzy dostarczą wam wskazówek.
Dowiedzcie się, jak zauważyć kiedy dziecko przestało oddychać obserwując tylko ruchy klatki piersiowej i kolor skóry u dziecka. Nauczcie się, jak rozpoznać, kiedy dziecko potrzebuje przerwy w karmieniu, kiedy należy wyjąć butelkę z buzi noworodka aby mogło odzyskać regularny oddech.
Wiele dzieci ze spadkami tętna będą musiały poczekać dłużej na wypis do domu. O szczegółach i kryteriach, które musi spełnić dziecko by wyjść do domu przeczytacie więcej tutaj w moim artykule.
Na koniec zachęcam do zapisania się na kurs resuscytacji. Zawsze dobrym pomysłem jest nauczenie się, jak pomóc niemowlętom, dzieciom i dorosłym u których doszło do nagłego zakrztuszenia się lub zatrzymania akcji serca.
Nigdy nie wiemy, kiedy to się nam może przydać.